Fragebogen zur Person

I. Angaben zur Person	
1.	Geburtsort		
2.	Geburtsdatum		

II. A) Angaben zur beruflichen Qualifikation	
1.	Erlernter Beruf		
2.	Lehre und Anlernzeiten		
3.	Abgelegte Prüfungen		

II. B) Angaben zu tatsächlich ausgeübten Tätigkeiten	
1.	Name des Arbeitgebers		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Branche		
	Tatsächlich ausgeübte Tätigkeit		
	Beschäftigungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Name des Arbeitgebers		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Branche		
	Tatsächlich ausgeübte Tätigkeit		
	Beschäftigungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Name des Arbeitgebers		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Branche		
	Tatsächlich ausgeübte Tätigkeit		
	Beschäftigungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Name des Arbeitgebers		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Branche		
	Tatsächlich ausgeübte Tätigkeit		
	Beschäftigungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Name des Arbeitgebers		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Branche		
	Tatsächlich ausgeübte Tätigkeit		
	Beschäftigungszeitraum	Von:	Bis:	

III. Verfahren, in denen ich ärztlich untersucht worden bin	
1.	Unfallversicherung		
	Berufsgenossenschaft		
	Aktenzeichen		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Rentenversicherung		
	Versicherungsanstalt		
	Aktenzeichen		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Arbeitslosenversicherung		
	Agentur für Arbeit 		
	Aktenzeichen		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Kriegsopferversorgung		
	Versorgungsamt		
	Aktenzeichen		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Schwerbehindertengesetz		
	Versorgungsamt		
	Aktenzeichen		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
6.	Pflegeversicherung		
	Pflegekasse		
	Aktenzeichen		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
7.			
	Versicherungsträger		
	Aktenzeichen		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	

IV. Ärzte, von denen ich ambulant behandelt worden bin	
1.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
6.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
7.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis.	

V. Krankenanstalten, in denen ich stationär behandelt worden bin	
1.	Name der Krankenanstalt		

	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
6.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	

VI. Krankenkassen, bei denen ich versichert bin	
1.	Name der Krankenkasse		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Versicherungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Name der Krankenkasse		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Versicherungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Name der Krankenkasse		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Versicherungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Name der Krankenkasse		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Versicherungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Name der Krankenkasse		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Versicherungszeitraum	Von:	Bis:	

VII. Krankengeld, das ich zuletzt bezogen habe	
1.	Name der Krankenkasse		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Bezugszeitraum	Von:	Bis:	
	Zuletzt in monatlicher Höhe von		
	Bei Aussteuerung, seit wann?		

VIII. Arbeitslosengeld, -hilfe oder sonstige Leistungen der Agentur für Arbeit	
1.	Name der Agentur für Arbeit		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Bezugszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Name der Agentur für Arbeit		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Bezugszeitraum	Von:	Bis: