Fragebogen über ärztliche Behandlungen und Untersuchungen	
I. Ärzte, von denen ich ambulant behandelt worden bin	
1.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
6.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
7.	Name des Arztes / der Ärztin		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Fachrichtung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	

II. Krankenanstalten, in denen ich stationär behandelt worden bin	
1.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
6.	Name der Krankenanstalt		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	

III. Andere Verfahren, in denen ich ärztlich untersucht worden bin	
1.	Veranlassende Behörde *)		
	Aktenzeichen der Behörde		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
2.	Veranlassende Behörde *)		
	Aktenzeichen der Behörde		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
3.	Veranlassende Behörde *)		
	Aktenzeichen der Behörde		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
4.	Veranlassende Behörde *)		
	Aktenzeichen der Behörde		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	
5.	Veranlassende Behörde *)		
	Aktenzeichen der Behörde		
	Straße und Hausnummer		
	PLZ und Ort		
	Name des Arztes / der Ärztin		
	Fachrichtung / Fachabteilung		
	Behandlungsgrund	Wegen:	
	Behandlungszeitraum	Von:	Bis:	

*) Behörde bzw. Versicherungsanstalt (z.B. Unfall-, Kranken-, Pflege-, Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft), welche die Untersuchung veranlasst hat.